Pendaftaran Program

Form Pendaftaran
Imam Kelurahan

Isi data diri Anda dengan benar. Pastikan NIK sesuai KTP dan nomor WhatsApp aktif.

Pastikan data yang diisi sudah sesuai dengan KTP. Nomor WhatsApp harus aktif untuk konfirmasi pendaftaran.

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Jenis Kelamin *

Pekerjaan & Pendidikan

Pekerjaan *

Pendidikan Terakhir

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi

Wilayah Bertugas

Kecamatan Bertugas *

Kelurahan Bertugas *

Alamat Sesuai KTP

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Alamat Detail *

Alamat Domisili

Alamat domisili sama dengan alamat KTP

Provinsi Domisili *

Kabupaten/Kota Domisili *

Kecamatan Domisili *

Alamat Domisili Detail *

Dokumen SK

Upload SK (Surat Keputusan) * Format: PDF, PNG, JPG — Maksimal 5MB. Wajib diupload.

Form PendaftaranImam Kelurahan